Content

• Passos
• Consells
• Advertiments

L’objectiu d’aquest article és resumir els passos de l’aplicació de l’anestèsia general.

Passos

1. 1 Determineu els resultats clínics. Reviseu la història, l’examen físic i els resultats de laboratori per identificar consideracions clíniques subjacents per al pacient (per exemple, obertura limitada de la boca, hipertensió, angina de pit, asma bronquial, anèmia, etc.). Determineu l’estat físic del pacient segons els criteris ASA (American Society of Anesthesiologists). De vegades, només n’hi haurà prou amb un o dos suggeriments: el senyor Desai és un home ASA II de 81 kg majoritàriament sa, de 46 kg, amb anèmia crònica (hematòcrit = 0,29) i hipertensió controlada (atenolol 25 mg dos cops al dia) programat per a la col·lectomia parcial sota anestèsia general. No té al·lèrgies i el seu perfil funcional és negatiu.
2. 2 Consultoria. Assegureu-vos que s’han dut a terme totes les consultes necessàries (per exemple, els pacients amb diabetis poden necessitar una consulta d’endocrinòleg; els pacients amb miastènia greu necessitaran una consulta neurològica). Aquí hi ha algunes altres situacions ocasionals en què l’assessorament formal o informal pot ser adequat: infart de miocardi recent, disminució de la funció ventricular esquerra (disminució de la fracció d’ejecció), hipertensió pulmonar, trastorns metabòlics com hipercalèmia greu, hipertensió severa no controlada, estenosi mitral o aòrtica, feocromocitoma, coagulopatia, sospita de problemes de les vies respiratòries
3. 3 Avaluació de la via aèria. Valoreu les vies respiratòries del pacient amb el sistema Mallampati i examineu l'orofaringe del pacient. Penseu també en altres criteris (grau d'obertura de la boca, inclinació i extensió del cap, mida de la mandíbula, "espai mandibular"). Mireu de prop les dents soltes, falses o plenes. Aviseu els pacients amb males dents que la intubació comporta el risc de trencar-se o de deixar anar les dents.Determineu si es necessiten tècniques especials de gestió de les vies respiratòries (per exemple, ús d’un laringoscopi de vídeo, glidescopi, laringoscopi Bullard o intubació suau mitjançant un broncoscopi de fibra òptica).
4. 4 Acord. Assegureu-vos que s’ha obtingut el consentiment per a la transacció i que està firmada i datada correctament. Els pacients que no poden donar el consentiment rutinari requereixen una consideració especial: pacients en coma, nens, pacients en hospitals psiquiàtrics, etc. Alguns centres requereixen consentiments separats per a anestèsia i transfusió de sang. El fonamental per a un acord adequat és que el pacient és conscient de totes les opcions i dels seus respectius beneficis i riscos. No n’hi ha prou amb que el pacient estigui d’acord i signi tots els documents proposats.
5. 5 Planificació de productes sanguinis. Assegureu-vos que hi hagi tots els productes sanguinis necessaris (eritròcits, plaquetes, plasma en conserva, plasma fresc congelat, crioprecipitat, segons la situació clínica). La majoria dels casos quirúrgics petits tenen proves de sang per "detectar i examinar" la detecció de sang i la detecció d'anticossos ABO / Rh, que poden dificultar la detecció de sang. Grup i tipus: en casos quirúrgics grans, sovint hi ha més unitats sanguínies (generalment glòbuls vermells provats especialment per al pacient i més o menys disponibles immediatament (per exemple, 4 paquets de glòbuls vermells per a pacients cardíacs a la nevera del quiròfan).
6. 6 Prevenció de l’aspiració. Assegureu-vos que el pacient no ha tingut res a la boca ("zero oral") durant un període de temps especificat, és a dir. assegureu-vos que el pacient té l’estómac buit (els pacients amb l’estómac no buit poden necessitar una seqüència d’inducció ràpida, una intubació acurada o l’ús d’anestèsia local o regional per reduir la possibilitat de regurgitació i aspiració). Els agents farmacològics per reduir el volum i / o l’acidesa de l’estómac poden ser apropiats abans de la cirurgia, per exemple, antiàcid oral sense partícules (citrat de sodi 0,3 molar 30 ml per via oral abans de la inducció de l’anestèsia) o agents com cimetidina, ranitidina o famotidina (Pepcid ) ...
7. 7 Determineu el mode de control de les necessitats. Tots els pacients sotmesos a cirurgia reben el seguiment rutinari següent: control de la pressió arterial no invasiu (manual o automàtic), control de la pressió de les vies respiratòries / desactivació de l’alarma, ECG, neuroestimulador, pulsioxímetre, uròmetre (si es col·loca un catèter Foley), control de la via aèria, gas analitzador (incloent analitzador d’oxigen i capnogrames), temperatura corporal. A més, l’espirometria (volum de marea / volum minut) i els analitzadors d’agents (% d’isoflurà,% d’òxid nitrós, etc.) són molt desitjables. La temperatura corporal es pot mesurar a l’aixella, la nasofaringe, l’esòfag o el recte.
8. 8 Determineu les necessitats específiques de control de PA de CVP (pressió venosa central) (artèria pulmonar). Determineu si calen monitors especials (línia arterial, línies CVP, línia PA, etc.). Les línies arterials permeten controlar la pressió arterial a cada batec del cor, controlar el gas sanguini arterial i accedir fàcilment a la sang per realitzar proves. La línia CVP és útil per avaluar la pressió d’ompliment cardíac del costat dret. Les línies de PA són útils per mesurar el rendiment cardíac o quan la pressió d’ompliment del cor del costat dret no reflecteix el que passa al costat esquerre. Mesures de catèters PA: (1) forma d'ona CVP (2) forma d'ona PA (3) PCWP ("pressió de falca") (4) Producció cardíaca (5) Resistència del costat dret (PVR - resistència vascular pulmonar) (6) Resistència del costat esquerre (SVR) - sistema de resistència vascular) (7) temperatura PA.Els estudis potencials induïts de vegades són útils per controlar el cervell i la medul·la espinal durant els procediments neurocirurgics i ortopèdics.
9. 9 Premedicació. Demaneu sedacions preoperatòries, dessecants, antiàcids, bloquejadors H2 o altres medicaments, per exemple: Premedicació d’ordres - Sedació preoperatòria - diazepam 10 mg per via oral amb un glop d’aigua 90 min per via oral; midazolam 1 mg per via intravenosa a la zona d'espera a petició del pacient; morfina 10 mg / Trilaphon (perfenazina) 2,5 mg IM un oral (més pesat). Dessecant (per exemple, abans d'una intubació acurada) glicopirrolat 0,4 mg IM sol per via oral. Disminució de l’acidesa gàstrica (per exemple, en pacients amb risc d’aspiració): ranitidina 150 mg per via oral al vespre abans de la cirurgia i de nou a la nit; Profilaxi cardíaca (per exemple, estenosi mitral): antibiòtics AHA (American Heart Association)
10. 10 Accés per via intravenosa. Comenceu una injecció intravenosa (IV) des d’un catèter de mida adequada al braç o a l’avantbraç (primer usant anestèsia local per a un gran catèter IV). En la majoria dels casos, un catèter intravenós de calibre 20, 18 o 16 està connectat a una bossa de sèrum fisiològic. (0,9%) o solució lactosa de Ringer s’utilitza habitualment. La mida gran 14 s'utilitza sovint en casos cardíacs i altres casos grans, o quan es preocupa que el pacient sigui hipovolèmic. En alguns casos (per exemple, traumes), caldrà més d’un catèter intravenós o caldrà un líquid més calent per evitar la hipotèrmia. En altres casos, s’introdueix un catèter intravenós a través de la línia central, com en una línia situada a la vena jugular interna, vena jugular externa o vena subclàvia.
11. 11 Preparació d'equips. CONTROL DE RESPOSTA (NOMÉS PUNTS BÀSICS - VEURE LLISTA TOTA): concentrador d’oxigen, mesurador de flux d’oxigen, concentrador de nitrogen, mesurador de flux de nitrogen, comprovar la bombona d’oxigen, comprovar si hi ha fuites, comprovar l’evaporador, comprovar el ventilador. COMPROVACIÓ DE L’EQUIP RESPIRATORI: aspiració, oxigen, laringoscopi, tub endotraqueal, sonda endotraqueal "extrems".
12. 12 Preparació de medicaments. Prepareu medicaments en xeringues etiquetades. Exemples: tiopental, propofol, fentanil, midazolam, succinilcolina, rocuroni. No tots aquests medicaments seran necessaris en tots els casos (per exemple, normalment només es requereix una inducció de l’agent).
13. 13 Preparació d’un medicament d’emergència: atropina, efedrina, fenilefrina, nitroglicerina, esmolol. En casos de baix risc, no necessiteu cap d'aquests medicaments per estar a punt a l'instant. Els casos d’alt risc també poden requerir dopamina, epinefrina, norepinefrina i altres medicaments.
14. 14 Connecteu els monitors al pacient. Abans de la inducció de l’anestèsia general, connecteu un ECG, un tonòmetre i un pulsioxímetre i mesureu els signes vitals basals. Els catèters intravenosos també s’han de provar abans de la inducció del fàrmac. Després de la inducció / intubació, s’hauria d’adjuntar un capnògraf, monitors de pressió de les vies respiratòries, bloquejos neuromusculars i una sonda de temperatura. També es poden necessitar monitors dedicats (CVP, línia arterial, potencials induïts, Doppler toràcic).
15. 15 Feu preparatius previs a l’entrada. Es pot administrar Rocuronium de 3 a 5 mg IV per prevenir la fasciculació (seguida de mialgia) de la succinilcolina (un relaxant muscular despolaritzant intravenós d’acció ràpida i d’acció curta que s’utilitza principalment per a la intubació). Es poden donar petites dosis de midazolam (per exemple, 1-2 mg IV) i / o fentanil (per exemple, 50-100 mcg IV) per "suavitzar" la inducció. Poden ser apropiades dosis més grans quan es preveuen menys dosis habituals de tiopental o propofoal (per exemple, en pacients cardíacs).Pot ser necessari un "ajustament" hemodinàmic abans de començar amb nitroglicerina o esmolol per a pacients amb hipertensió o pacients amb malaltia coronària.
16. 16 Introducció de l’anestèsia general. Digueu-li al pacient que s’adormirà. Mesureu els signes vitals bàsics. L'ús de tiopental (per exemple, 3-5 mg / kg), propofol (per exemple, 2-3 mg / kg) o altres medicaments per via intravenosa farà que el pacient estigui inconscient. (Penseu en utilitzar etomidat o ketamina per a pacients hipovolèmics. Penseu en fer fentanil o sufentanil com a agent principal d’inducció per a casos cardíacs. També servirà la inducció per inhalació amb un agent potent com el sevoflurà, però molt menys popular en adults).
17. 17 Proporcionar relaxació muscular (després d’assegurar-se que es pot ventilar el pacient amb una màscara, si s’administra una dosi d’un bloquejant neuromuscular no despolaritzant i no es pot ventilar el pacient amb una màscara, poden ser necessaris esforços d’emergència com una traqueotomia per revifar pacient). Després que el pacient quedi inconscient, com ho demostra la pèrdua del reflex de les parpelles, utilitzeu un relaxant muscular despolaritzant com la succinilcolina o un agent no despolaritzant com el rocuronio o el vecuronio per paralitzar el pacient per facilitar la intubació endotraqueal. La succinilcolina és popular en aquesta situació a causa de la seva aparició ràpida i final de l'exposició (curta durada de l'efecte), però molts metges mai no utilitzen la succinilcolina regularment a causa dels seus efectes secundaris a vegades mortals associats a la hipercalièmia i perquè pot iniciar malignitat en pacients susceptibles. . Els efectes dels relaxants musculars es poden controlar mitjançant un estimulador nerviós ("contracció de contracció"), així com mitjançant l'observació de moviments no desitjats del pacient. (Aquest pas no és necessari si s'utilitza una màscara o una màscara laríngea o si el pacient intubat està despert).
18. 18 Intubar el pacient (protegir les vies respiratòries). Amb la mà guantada esquerra, inseriu un laringoscopi per visualitzar l’epiglotis i les cordes vocals i, a continuació, introduïu un tub endotraqueal (ETT) a través de les cordes vocals retretes amb la mà dreta. Normalment, el tub endotraqueal s’ha de situar des dels llavis uns 21 cm per a les dones i 23 cm per als homes. Infleu el puny del tub endotraqueal amb 25 cm de H2O per establir el segell (normalment són suficients uns 5 ml d’aire) i, a continuació, connecteu el tub endotraqueal al circuit respiratori del pacient. Comproveu amb un estetoscopi la constància de la presa d’aire i la correcció dels capnogrames que apareixen. (Si s’utilitza una màscara de via aèria laríngia, s’insereix sense laringoscopi.)
19. 19 Ventileu el pacient. Tot i que en molts casos això es pot fer mitjançant la respiració espontània del pacient "respira per si sola", en tots els casos amb l'ús de relaxants musculars en aquest moment, és necessària una ventilació artificial dels pulmons. CONFIGURACIONS REGULARS DE VENTILACIÓ: volum de marea 8-10 ml / kg. Freqüència respiratòria 8-12 / min. Concentració d’oxigen al 30%. NOTA: Objectiu d'una pressió parcial de diòxid de carboni PCO2 de 35-40 mmHg en casos normals i 28-32 mmHg en alguns pacients amb pressió intracraneal augmentada. Assegureu-vos que totes les alarmes relacionades amb la ventilació (apnea, alta pressió de les vies respiratòries, etc.) estan activades i configurades correctament.
20. 20 Mireu l’oxigenació. L’aire interior conté un 21% d’oxigen. Sota anestèsia, els pacients reben un mínim d’un 30 per cent d’oxigen (excepció: els pacients amb càncer que han pres bleomicina reben només un 21 per cent d’oxigen per reduir la probabilitat de toxicitat per l’oxigen).Els pacients amb dificultats respiratòries greus (com la síndrome de dificultat respiratòria aguda) poden requerir un 100% d’oxigen amb PEEP agressiva (pressió expiratòria final positiva). Objectiu per a una lectura de pulsioxímetre (saturació d’oxigen arterial) superior al 95%. Les caigudes d’oxigenació arterial solen ser el resultat de la intubació del tub al bronqui dret; comproveu si hi ha un subministrament d’aire igual en tots aquests casos.
21. 21 Calculeu l’anestèsia per inhalació. Mantingueu l’anestèsia amb un 70% d’òxid nitrós (N2O), un 30% d’oxigen i un potent agent d’inhalació com l’isoflurà (per exemple, 1%). Amb la pressió arterial, la freqüència cardíaca i altres lectures de profunditat anestèsica, ajusteu la concentració de reactiu inhalat necessària (o augmenteu la quantitat d’agents intravenosos com el fentanil o el propofol). Altres volàtils que s’utilitzen en anestèsia general són el sevoflurà, el desflurà o l’halotà. L’èter encara s’utilitza en alguns països.
22. 22 Afegir anestèsia intravenosa. Afegiu fentanil, midazolam, propofol i altres anestèsics segons sigui necessari segons el vostre judici clínic sobre la profunditat de l’anestèsia. Els suplements de fentanil (50-100 mcg) ajudaran a mantenir l’analgèsia. Alguns metges prefereixen la tècnica intravenosa a tot: anestèsia intravenosa total o anestèsia intravenosa general. Això pot ser beneficiós per a pacients amb predisposició a la hipertermia maligna (que no poden proporcionar succinilcolina o potents inhaladors com desflurà, sevoflurà o isoflurà).
23. 23 Afegiu relaxants musculars. La relaxació muscular és essencial per a la cirurgia abdominal i moltes altres situacions clíniques. Amb un monitor de bloc neuromuscular, afegiu relaxants musculars segons sigui necessari. (El grau de bloqueig neuromuscular s’avalua examinant el patró de moviment dels dits quan el nervi cubital és estimulat per una sèrie elèctrica de quatre descàrregues d’alt voltatge a intervals de 500 mil·lisegons entre si.) Recordeu que no tots els casos requereixen múscul. relaxació i que tots els pacients que reben relaxants musculars s’hagin de ventilar mecànicament.
24. 24 Control de fluids. Comproveu si hi ha un hematòcrit, una coagulació, un volum intravascular i una producció d’orina adequats proporcionant fluids i productes sanguinis intravenosos adequats. En la majoria dels casos, infondre una solució salina intravenosa o la solució de Ringer per començar a 250 ml / hora i, a continuació, ajustar-los per assolir els objectius següents: [1] En les dues primeres hores, substituïu qualsevol dèficit de líquid preoperatori (per exemple, "res per boca") retenció de líquids durant 8 hores x 125 ml cal mantenir "res per la boca" 1000 ml per hora per donar en les primeres 2 hores) [2] hora (per exemple, 2 per a la reparació del túnel del carpi, 5 per a la colecistectomia, 10 per cirurgia intestinal) [3] Mantenir la producció d’orina per sobre de 50 ml / h o de 0,5 a 1,0 ml / kg / h [4] Mantenir hematòcrit a un rang segur (superior a 0,24 per a tots; superior o superior a 0,3 per a pacients seleccionats amb risc).
25. 25 Superviseu la profunditat de l’anestèsia. La consciència intraoperatòria no intencionada durant la cirurgia és rara, però és una tragèdia real per al pacient i pot causar TEPT. Això pot passar quan el vaporitzador es buida accidentalment o es produeix un altre problema (per exemple, la bomba d'infusió ha fallat). Recordeu que, quan els pacients quirúrgics es desperten, no poden mostrar dolor físic si estan paralitzats per relaxants musculars. Mitjançant el judici clínic, assegureu-vos que el pacient està inconscient.Això és més art que ciència, però té en compte inferències autonòmiques com la pressió arterial i la freqüència cardíaca i el nombre de medicaments administrats fins ara. L’ús d’un potent agent d’inhalació com l’èter fluorat és especialment probable que indueixi a la inconsciència. El seguiment del BIS (control de l’índex bispectral) sovint actua com un monitor de profunditat anestèsic.
26. 26 Prevenir la hipotèrmia. La hipotèrmia perioperatòria pot ser un problema greu en alguns pacients. Per exemple, els pacients que tremolen a la sala de recuperació després de la cirurgia consumeixen excés d’oxigen i poden "augmentar la càrrega del cor" (causen isquèmia del miocardi en pacients amb malaltia de l'artèria coronària). Mantingueu la temperatura per sobre de 35 centígrads amb escalfadors de líquid, utilitzeu escalfadors d’aire o simplement mantingueu l’habitació calenta. Mesureu la temperatura axil·lar, rectal o orofaríngia per determinar el grau d’hipotèrmia. El control de la temperatura també ajuda a detectar l’aparició d’hipertermia maligna (síndrome hipermetabòlica).
27. 27 Circumstàncies extraordinàries. Quan la cirurgia estigui a punt d'acabar, deixeu de donar anestèsics i inverteu qualsevol bloqueig neuromuscular (per exemple, neostigmina de 2,5 a 5 mg IV amb 1,2 mg d'atropina o 0,4 mg de glicopirrolat IV). La neostigmina mai no s’administra sola (o el pacient tindrà bradicàrdia greu o aturada cardíaca). Utilitzeu un monitor de bloqueig neuromuscular (neuroestimulador) perquè es restableixin bé les relaxacions musculars. Permetre que es reprengui la ventilació espontània. Comproveu el patró respiratori visualment i amb un capnògraf. Espereu el retorn de la consciència.
28. 28 Extubació. Tan bon punt el pacient es desperti i comença a complir les ordres, traieu la ventosa amb un nas gran de l’orofaringe, traieu l’aire del puny del tub endotraqueal amb una xeringa i traieu el tub endotraqueal. Connecteu 100% d'oxigen a través de la màscara després de l'extubació. Recolzeu la mandíbula, apliqueu l’exposició a les vies respiratòries orals, nasals o a altres vies respiratòries segons sigui necessari per mantenir una bona respiració espontània. Superviseu de prop la respiració i el pulsioxímetre del pacient (manteniu més del 95%).
29. 29 Trasllat a la unitat d’atenció postanestèsia (sala de recuperació). Quan s’hagi acabat la caixa i s’hagi completat la documentació, porteu la llitera al quiròfan i poseu-hi el pacient, sense arribar a la línia i sense apagar el monitor. No oblideu la bombona d’oxigen i la màscara d’oxigen. Observar visualment la respiració del pacient. Mantingueu el dit al pols mentre moveu el pacient (si escau), però utilitzeu el monitor de transport per a pacients malalts o en casos quirúrgics grans (com ara cirurgia cardíaca). Informeu a la infermera certificada de la unitat d’atenció postanestèsia i a l’anestesiòleg que opera la unitat d’atenció postanestèsia (en casos difícils).
30. 30 Racionalitzar l’atenció postoperatòria. Tingueu cura de qualsevol document sobrant abans de marxar. Això inclou ordres d'alleujament del dolor (per exemple, morfina 2-4 mg IV PRN), ordres d'oxigen (per exemple, cànules nasals de 4 L / min o màscara facial d'oxigen al 35%), antibiòtics, ordres de menjar i beguda i proves postoperatòries com electròlits i hematòcrit. Intenteu identificar qualsevol problema especial per al vostre pacient. Si cal, discutiu la situació clínica actual amb la família del pacient

Consells

• NOTA DE DOSATGE DE DROGUES. Les dosis i els volums que es comenten aquí són per a pacients adults típics. Es necessitaran ajustaments per a pacients pediàtrics, pacients debilitats i pacients amb alteració de la funció renal, hepàtica, respiratòria o cardíaca. Les interaccions medicamentoses també poden afectar la dosificació.Recordeu que la dosi clínica d’un medicament (i del temps) és tant un art com una ciència.

Advertiments

• Aquest article s’adreça a estudiants de medicina. Només han d’administrar anestèsia els metges autoritzats o les infermeres anestesistes certificades pel consell. Els petits errors poden provocar la mort del pacient.